疾病定义

• 视网膜疾病，长期糖尿病患者几乎都会出现
• 早期表现为微动脉瘤和出血，可发展为血管灌注不良、新生血管形成
• 视力丧失主要由黄斑水肿、黄斑毛细血管无灌注、玻璃体出血和视网膜变形或牵引性脱离引起

患者群体

• 所有糖尿病患者

活动

• 糖尿病相关视网膜疾病的评估和管理

目的

• 预防、延缓或逆转视力丧失，维持或改善与视力相关的生活质量

目标

• 识别有发生糖尿病视网膜病变风险的患者
• 鼓励患者和初级保健医生参与患者全身疾病的管理，控制血糖、血压和血脂
• 鼓励并提供对视网膜病变进展的终身评估
• 治疗有糖尿病视网膜病变导致视力丧失风险的患者
• 尽量减少可能对患者视力和/或与视力相关的生活质量产生不利影响的治疗副作用
• 为患有该疾病导致视力受损的患者提供视觉康复服务或转诊

背景

流行病学

• 糖尿病分为1型和2型，2型患者占90%-95%
• 糖尿病视网膜病变是美国劳动年龄人群新发法定盲的主要原因
• 预计2020年糖尿病视网膜病变患者将达600万，威胁视力的患者将达134万
• 血压、血脂、肥胖与视网膜病变相关
• 动脉粥样硬化、血管危险因素与视网膜病变有关
• 糖尿病视网膜病变发病率与诊断年龄相关
• 身体活动与糖尿病并发症的关联
• 糖耐量受损和新发糖尿病患者的视网膜病变患病率
• 妊娠对糖尿病视网膜病变进展的影响

危险因素

• 糖尿病病程是主要危险因素
• 高血糖严重程度是可改变的关键危险因素
• 高血压控制不佳、血清脂质水平升高与视网膜病变的发展有关

自然史

• 糖尿病视网膜病变若不干预，会从轻微变化发展到更严重的阶段
• 分为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）
• 不同阶段有不同的眼底表现和治疗建议

预防和早期检测

• 健康的生活方式可降低患糖尿病的风险，但糖尿病往往无法预防
• 糖尿病视网膜病变的致盲并发症可通过治疗预防或减轻
• 推荐不同类型糖尿病患者的眼部检查时间和随访间隔
• 视网膜筛查技术可用于检测视网膜病变，但不能替代眼科医生的全面评估
• 单视野眼底摄影用于糖尿病视网膜病变筛查
• 非散瞳数字成像用于视网膜检查
• 糖尿病远程眼科护理项目与标准眼科护理的关系
• 初级保健临床医生使用单图像视网膜摄影筛查糖尿病视网膜病变的准确性

护理过程

• 包括病史采集、眼科检查和密切随访
• 早期发现视网膜病变依赖于对患者及其家属、朋友和医护人员的教育
• 维持正常的血糖和血压水平可降低视网膜病变的发生和进展风险
• 阿司匹林可用于有其他医疗指征且无禁忌证的糖尿病患者
• 阿司匹林对糖尿病视网膜病变的影响

患者结局标准

• 改善或稳定视觉功能
• 改善或稳定与视力相关的生活质量
• 协调护理管理以实现最佳血糖控制

诊断

病史

• 考虑糖尿病病程、既往血糖控制、用药情况、医疗史和眼部史

检查

• 包括视力、裂隙灯生物显微镜检查、眼压测量、房角镜检查、散瞳眼底检查等
• 详细检查以评估可能导致视力损害的特征

检查时间表

• 1型糖尿病患者在诊断后3 - 5年开始进行眼科检查
• 2型糖尿病患者在诊断时应转诊进行眼科检查
• 糖尿病合并妊娠患者在孕前和孕早期进行眼科检查，后续随访根据视网膜病变水平而定

辅助检查

• 彩色眼底摄影
  • 检测糖尿病视网膜病变比临床检查更具可重复性
  • 对检测黄斑水肿相关的视网膜增厚和识别细微的新生血管较差
  • 对轻微糖尿病视网膜病变或病变无变化时价值不大
  • 可记录疾病进展和治疗反应
• 光学相干断层扫描
  • 提供高分辨率成像
  • 可量化视网膜厚度、监测黄斑水肿和识别玻璃体黄斑牵引
  • 视网膜厚度测量与视力相关性差
• 荧光素血管造影
  • 对部分糖尿病视网膜病变患者有临床价值
  • 用于指导治疗临床显著黄斑水肿和评估视力下降原因
  • 非糖尿病患者常规检查项目
  • 检查有潜在风险，需有护理或应急计划
• 超声检查
  • 检测不透明介质的糖尿病眼视网膜脱离

糖尿病视网膜病变分类

• 早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）分类
  • 轻度非增殖性视网膜病变
  • 中度非增殖性视网膜病变
  • 重度非增殖性视网膜病变
  • 早期增殖性视网膜病变
  • 高危增殖性视网膜病变
• 黄斑水肿定义
  • 糖尿病黄斑水肿明显不存在
  • 糖尿病黄斑水肿明显存在
  • 临床显著黄斑水肿
• 糖尿病视网膜病变的分级与分类

治疗

• 激光光凝手术
  • 治疗糖尿病视网膜病变的标准技术
  • 适用于高危增殖性糖尿病视网膜病变、临床显著黄斑水肿或前房角新生血管
  • 分类：全视网膜、局部、格栅光凝
  • 适用于高危增殖性糖尿病视网膜病变、临床显著黄斑水肿或前房角新生血管化患者
  • 糖尿病视网膜病变光凝治疗的指征
  • 糖尿病黄斑水肿的光凝治疗技术与临床指南
  • 散在和局部光凝治疗糖尿病视网膜病变的技术
  • 早期光凝治疗糖尿病视网膜病变的效果
• 玻璃体切除术
  • 治疗晚期糖尿病视网膜病变的重要策略
  • 可提高与视力相关的生活质量
  • 糖尿病视网膜病变严重玻璃体积血的早期玻璃体切除术
  • 有用视力眼的严重增殖性糖尿病视网膜病变的早期玻璃体切除术
• 辅助治疗
  • 玻璃体内注射皮质类固醇或抗血管内皮生长因子药物（非标签使用）
  • 雷珠单抗联合激光或曲安奈德联合激光治疗糖尿病黄斑水肿
  • 玻璃体内注射曲安奈德治疗难治性糖尿病黄斑水肿
• 治疗试验结果
  • 糖尿病视网膜病变研究（DRS）：研究氙弧和氩激光光凝手术对严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者的价值
  • 早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）：研究光凝手术对无高危特征的NPDR或PDR患者的价值
  • 糖尿病视网膜病变玻璃体切割术研究（DRVS）：研究玻璃体切割术在治疗非常严重PDR眼中的作用

不同病情管理建议

• 正常或轻微非增殖性糖尿病视网膜病变
  • 每年复查
  • 不建议激光手术、彩色眼底摄影和荧光素血管造影
• 轻度至中度非增殖性糖尿病视网膜病变无黄斑水肿
  • 6 - 12个月复查
  • 不建议激光手术和荧光素血管造影
  • 彩色眼底摄影可作基线参考
• 轻度至中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴临床显著黄斑水肿
  • 定义：视网膜增厚、硬性渗出等
  • 诊断：散瞳检查、光学相干断层扫描等
  • 治疗：激光手术、玻璃体内注射药物
  • 随访：激光手术后2 - 4个月复查
• 重度非增殖性糖尿病视网膜病变和非高危增殖性糖尿病视网膜病变
  • 2 - 4个月复查
  • 考虑全视网膜光凝
  • 术前评估黄斑水肿，讨论风险并获得知情同意
• 高危增殖性糖尿病视网膜病变
  • 全视网膜光凝可降低严重视力丧失风险
  • 必要时考虑额外光凝或玻璃体切除术
  • 有临床显著黄斑水肿时可联合局部和全视网膜光凝
• 高危增殖性糖尿病视网膜病变无法光凝
  • 考虑玻璃体手术

并发症管理

• 虹膜新生血管化的治疗
• 玻璃体积血的治疗
• 新生血管性青光眼的治疗
• 黄斑水肿的治疗

随访

• 病史
  • 症状、全身状况、血糖状况变化
  • 全身状况（妊娠、血压、血清胆固醇、肾脏状况）
  • 血糖状况（糖化血红蛋白A₁c）
• 检查
  • 视力、裂隙灯生物显微镜检查、眼压、前房角镜检查、散瞳后眼底立体检查、周边视网膜和玻璃体检查
  • 视力
  • 裂隙灯生物显微镜检查及虹膜检查
  • 眼压
  • 前房角镜检查（怀疑或存在虹膜新生血管或眼压升高时）
  • 散瞳后后极部立体检查
  • 必要时进行周边视网膜和玻璃体检查

提供者

• 眼科医生应熟悉相关研究建议
• 具备管理该疾病的培训和经验
• 治疗增殖性糖尿病视网膜病变的眼科医生应熟悉相关研究的具体建议，并具备该疾病的管理经验

医师质量报告倡议计划

• 鼓励通过临床绩效指标改善糖尿病眼部护理质量
• 检查项目包括散瞳眼底检查、记录病变严重程度和黄斑水肿情况等

咨询/转诊

• 为无初级保健医生的患者提供转诊
• 向管理糖尿病的医生沟通检查结果
• 为治疗无效或无法进一步治疗的患者提供支持和转诊
• 为无初级保健医生的糖尿病患者提供适当的全身状况管理转诊
• 向管理糖尿病持续治疗的医生沟通检查结果
• 为手术无反应或无法进一步治疗的患者提供专业支持和适当转诊，如视力康复或社会服务

成本效益分析

• 评估医疗干预成本效益的方法包括成本效益或成本效用计算
• 计算机模拟模型预测控制糖尿病视网膜病变的医疗和经济效果
• 不同治疗方式的成本效用比较
• 检测和治疗糖尿病视网膜病变的成本效益
• 激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿的成本效益
• 强化血糖控制政策的成本效益
• 筛查和治疗糖尿病视网膜病变的成本效益

相关学会材料

• 基础和临床科学课程
• 眼科技术评估
• 患者教育材料
• 首选实践模式

附录

• 眼科护理质量核心标准
  • 提供符合患者最佳利益的护理
  • 与患者建立有效沟通和合作关系
  • 合理选择诊断和治疗方式
  • 确保患者获得及时、适当的护理
• 主要护理建议总结
  • 诊断
    • 病史：糖尿病病程、血糖控制、用药、全身和眼部病史
    • 检查：视力、裂隙灯生物显微镜检查、眼压、前房角镜检查、散瞳眼底检查
  • 推荐的眼部检查时间表
    • 1型糖尿病：诊断后3 - 5年首次检查，每年复查
    • 2型糖尿病：诊断时首次检查，每年复查
    • 妊娠前：受孕前和孕早期检查，根据病变程度确定随访间隔